（様式第１号）         鹿島市社協 

下記により、福祉バスを利用したいので申込みます。              令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	　　令和　　年　　月　　日（　　曜）　　　時　　分から　　 時　　分まで	

利用責任者
（当日乗務者）	住　所	 鹿島市	
	　　ふりがな
氏　名	　　　　　　　　　　　（連絡先） 電話番号   　 ―　
　　                        　 携帯番号　　  ―　　　―　	

（詳しく記入して下さい）	（社会福祉・地域福祉等に関する利用又研修・総会大会出席・交流会・施設慰問等 ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
行　き　先		

	　（大　人）　 （子ども）　（合　計）　　　　　　定員は　２２人　です　　　　　　
　　　　　　人＋　　　　人＝　　　　　人　　　　　１０人以下は利用できません	

（集合場所・解散場所　などなるべく詳しく記入して下さい）	                                                                                           

	

参 考 事 項
	車いす準備　　　　　台
昼食場所　　名称　　　　　　　　　　　電話番号                             
その他	
※『福祉バス』の運行は原則として８時３０分から５時までです。時間内で運行できない場合は別途申込みの際相談ください。また全市民が利用する車です。汚したり・傷つけたりしないようにお願いします。
※車内は禁酒・禁煙となっております。又シートベルトの着用をお願いします。責任者は乗車時に全員に必ず周知してください。
※緊急時は運転士の指示により、落ち着いて行動してください。また運転士に無理な運行の申しつけはご遠慮ください。
※悪天候などによる経路変更などにつきましては、運転士の指示に従ってください。
※社協団体会費（年会費３，０００円）の納入をお願いします。
※鹿島市役所（各部課）は、市マイクロバスの利用を優先してください。
                                           〔社協使用欄〕                                          

決
 裁	局　長	課　長	係	

	団体会費	納付・ 未納	減  免	有 ・ 無	

	

		運転者		走行距離	　  　　 　㎞	
					車両提供時間	：　　 ～     ：　　	
					勤 務 時 間	：　　 ～　　 ：	

　油代　　　　　走行距離　　　　　　　計　　　　　超過金額　　　　　　      合　計

  100　円 × 　　　　㎞  ＝　             円　        円　　　　　             円